ご紹介くださる先生方へ

FOR VETS

他院様からの紹介診療にも対応いたします。

当院では、獣医循環器認定医（院長）による循環器科の専門診療を行っております。
確定診断のための検査や治療など、より専門性の要求される他院様からの紹介症例にも対応いたします。
ホームドクターの先生方の後方支援のために、責任を持って対応させていただきます。
お気軽にご相談ください。

院長 (獣医循環器認定医)

木﨑 皓太

KOTA KIZAKI

院長のプロフィールを見る

紹介状は、以下のフォームまたはPDF/WORDファイルをダウンロードしてお送りください。

フォームで送信する

1. 画像・検査データ等をご用意いただける場合は、事前にGigaFile（ギガファイル）便にアップロードしてください。

2. アップロード後、表示されるURLを下記フォームの最初の欄にコピー＆ペーストしてください。
↓

 

    　

    　

    　

    　

    生年月日（ペット）
    年 月 日

    動物種

    性別
    オスオス（去勢済）メスメス（避妊済）

    　

    　

    依頼内容
    診断（精査・鑑別）のみ治療までの総合診療その他

    主訴
    心雑音咳元気消失・運動不耐食欲不振呼吸困難失神・ふらつき後肢麻痺　肺水腫　四肢麻痺胸水心嚢水腹水その他

    肺水腫歴
    なしあり

    症例の緊急性
    ありなし

    　

    　

    ご希望の予約日および時刻（※ご希望に沿えないこともございます）
    年 月 日 時　 分

    診療内容の報告の有無
    初回のみ必要に応じて毎回なし

    診療内容の報告手段
    メールFAX電話

     

    紹介状PDF/WORDをダウンロードしてFAXする

    1. 紹介状PDFまたはWORDファイルをダウンロードして必要事項をご記入ください。
    ↓

     
     

    2. 紹介状は、ご記入後、FAX：03-6454-7417宛にお送りください。担当者から折り返しご連絡させていただき、予約確定となります。
    ↓

    3. 画像・検査データ等をご用意いただける場合は、事前にGigaFile（ギガファイル）便にアップロードしてください。

    4. アップロード後、表示されるURLをメールにてお知らせください。
    ↓

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